Le grand nombre d’opérateurs qui composent le système de santé à un coût voire même des coûts qu’ils soient financiers, administratifs, en frein à l’innovation ou sur l’accès et la qualité des soins. Le débat sur la santé est assez caractéristique de ce qui se fait de mieux en politique politicienne : il n’est pas très difficile de se mettre d’accord sur la fin – universalité et solidarité – mais presque jamais sur les moyens et encore moins sur leur mise en oeuvre. Les économistes de la santé américains utilisent un concept utile pour la réflexion : le « triangle de fer de la santé » (Healthcare Iron Triangle) qualité, accès, coût. (Un concept de William Kissick, professeur de médecine de University of Pennsylvania, qui avait travaillé sur le programme Medicare à son origine. Il est l’auteur de l’ouvrage « Medicine’s Dilemmas : Infinite Needs Versus Finite Resources » (Yale University Press, 1994.)) Pour chacun des côtés du triangle, nous souhaitons le maximum pour les patients et pour la collectivité. Mais les côtés du triangle sont aussi en compétition les uns avec les autres, et l’accent sur l’un a immédiatement des conséquences sur les deux autres. Comment avoir la meilleure qualité des soins, un accès qui assure à l’ensemble des citoyens les mêmes droits devant la maladie, des coûts qui n’interfèrent pas avec les décisions thérapeutiques et soient couverts en majorité par la collectivité ?
En France, l’Assurance Maladie prend en charge en moyenne environ 75 % des dépenses. En 2014, la somme de toutes les dépenses de santé s’élevaient à 256,9 milliards d’euros, soit 12,0 % du produit intérieur brut (PIB). C’est évidemment la raison pour laquelle la plupart des réformes se sont focalisées sur la réduction de la dépense plus que sur d’autres composantes du système. Il va cependant falloir pouvoir le soutenir et lui permettre aussi d’évoluer face aux grands enjeux que les responsables politiques doivent prendre en compte dans leur ensemble, pourquoi pas en utilisant le « triangle de fer » :
Qualité : vieillissement de la population, augmentation des affections de longue durée (ALD), innovations diagnostiques et thérapeutiques
Accès (organisation) : pénurie de professionnels de santé, couverture territoriale inégale, rôle des nouvelles structures régionales Agences Régionales de Santé (ARS) et Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT).
Coût (financement) : optimisation des sources de financement, évaluation de la valeur des innovations thérapeutiques, nouveaux mode de rémunération à la performance

Face à un système à la fois complexe et cloisonné, il est essentiel de mettre le patient et ses besoins au cœur de toute réforme en renforçant l’organisation autour de parcours de soins, en redonnant un rôle central aux soins primaires, en accompagnant l’évolution nécessaire des professions de santé dans une démarche inclusive et valorisante pour les professionnels, en intégrant là aussi la révolution numérique et la puissance de l’accès aux données.